Автор – ветеринарный врач Мамаев Андрей Владимирович,
ветеринарная клиника Айвет, г. Москва
Кише́чная непроходи́мость ( лат. ileus ) — синдром , характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника .
Чаще всего кишечная непроходимость встречается у хорьков, поскольку именно этот вид животных имеет склонность к поеданию не съедобных предметов, но заболевание присуще всем домашним питомцам – и кошкам, и собакам. Заболевание имеет большое разнообразие симптомов и порой поставить точный диагноз становится весьма сложной задачей даже для опытного ветеринарного специалиста. Я постараюсь рассмотреть все варианты проявления данного синдрома от простого к сложному и внести немного ясности на примере основных представителей домашних животных.
Начнем с классификации и этиологии заболевания:
Кишечная непроходимость может быть динамической и механической. В большинстве своем динамическая непроходимость проявляется как вторичная паралитическая непроходимость со снижением или полным отсутствием перистальтики кишки. Паралитическая непроходимость возникает из-за тяжелых травм живота или органов брюшной полости, при перитоните различной этиологии, как следствие воспалительных процессов внутренних органов (панкреатит, гепатит, холецистит и т.п.) Так же парез кишечника может быть обусловлен неврологическими заболеваниями головного и спинного мозга, хроническими или острыми инфекционными болезнями с длительной диареей и рвотой.
Механическую непроходимость разделяют на:
1. Странгуляционную
При странгуляционной непроходимости стенка кишки сдавливается из вне. В этиологии выделяют доброкачественные или злокачественные опухоли самой стенки кишки или соседних органов; обширные кисты брюшной полости; сдавление органа грыжевыми воротами при защемлении пупочной, паховой, диафрагмальной или промежностной грыже; спайки между петлями кишок; инвагинация или перекрут кишечника; заворот желудка у собак крупных пород и т.п.
2. Обтурационную
Обтурационной непроходимостью называется состояние, при котором инородный предмет находится в просвете кишки и перекрывает ее, тем самым нарушая передвижение пищевого комка от проксимальной к дистальной части кишечника. Обтурационная непроходимость дифференцируется на частичную и полную. При частичной непроходимость часть пищевых масс и жидкое содержимое может миновать патологический очаг. При полном перекрытие просвета кишки все содержимое остается в приводящем отделе кишечника. По большей части в ветеринарной практике приходится сталкиваться именно с этим видом непроходимости.
Полная обтурация возникает при поедании хорьками изделий из резины, паралона, силикона, латекса, пенопласта, веревок, жгутов от гамака или иных домашних предметов. Собаки в основном проглатывают мелкие резиновые игрушки, косточки от фруктов, трубчатые куриные кости или плотные хрящи.
Кошки более склонны к поеданию дождика от елки в новогодние праздники, поеданию ниток из клубков, штор, занавесок или покрывал. При этом, заболевание осложняется тем, что при попадании в организм нитка травмирует (режет) слизистую кишечника на большом протяжении. Особенности данной хирургической патологии в том, что съеденная нитка часто одним концом остается под языком кошки, а другой конец свободно заканчивается в средней трети кишечника. Во время естественной перистальтической волны кишка собирается в виде гормошки на нитке. Пример подобного случая будет представлен на фото ниже. Так же имеется ряд клинических случаев, при которых животным были проведены крайне серьезные операции по извлечению иголок с нитками, застрявшими в пищеводе или желудке.
Патогенез
В патогенезе кишечной непрохоимости основными выделяют гуморальные нурушения, эндотоксикоз и нарушение мотороной и секреторно-резорбтивной функции кишечника.
1. Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества жидкости, электролитов и белков за счет рвотных масс, депонирования (выпотевании) ее в приводящем отделе кишечника, скоплении жидкости в отечной кишечной стенке и брыжейки и экссудации в брюшную полость. Эти факторы приводят к гиповолемии и дегидратации тканей (обезвоживанию), гемоконцентрации и нарушению микрофиркуляци, к тканевой гипоксии. Гиповолемия и дегидратация усиливают выработку антидиуретического гормона и альдостерона, в результате чего снижается диурез, реабсорбция натрия и значительные выделения калия с мочой и рвотными массами. Это обсуславливает внутриклеточный ацидоз, гипокалиемию и метаболический внеклеточный алкалоз. Низкий уровень калия в крови чреват снижением мышечного тонуса, уменьшением сократительной способности миокарда и угнетением перистальической активности кишечника. Особенно быстро эти патофизиологические моменты находят проявление у хорьков, которые уже спустя 4 – 6 часов после начала патологии могут быть сильно обезвожены, крайне угнетены со снижением температуры тела до 36 – 37 градусов (“лежать тряпочкой”) и не реагируют на внешние раздражители. В дальнейшем, в связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникает гиперкалиемия и метаболический ацидоз. Наряду с потерей жидкости и электролитов теряется значительное количество белков за счет голодания, рвоты, пропотевания белков в просвет кишки и брюшную полость. Особенно значительно из кровеного русла теряются альбумины, что усугубляется превалирование процессов катаболизма.
2. Эндотоксикоз – содержимое приводящего отдела кишечника довольно быстро разлагается и подвергается гниению. Этому способствует быстрое размножение микрофлоры в застойном кишечном содержимом. В условиях циркуляторной гипоксии кишка утрачивает функцию биологического барьера и значительная часть токсических продуктов поступает в общий кровоток, что способствует нарастанию интоксикации. Этот процесс лежит в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, характерных для острой кишечной непроходимости. Некроз кишки, перфорация и гнойный перитонит — второй источник эндотоксикоза.
3. Нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника. В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом кишечник своими сокращениями как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. На этом этапе перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяжённости, но становятся чаще. Возбуждение парасимпатической нервной системы при сохранении препятствия может привести к возникновению антиперистальтики (эффект маятника, хорошо визуализируется при ультразвуковой диагностике). В дальнейшем, в результате гипертонуса симпатической нервной системы возникает фаза значительного угнетении моторной функции, перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника.
4.Выраженный болевой синдром чаще возникает при обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости за счёт сдавления нервных стволов брыжейки.
Методы исследования
По причине разнообразия клинических симптомов, хотелось бы прежде рассмотреть диагностические методы исследования при постановке предварительного и окончательного диагноза.
1. Тщательно собранный анамнез и общий осмотр животного в большинстве случаев уже дают возможность с высокой вероятностью поставить диагноз на непроходимость. При глубокой пальпации брюшной полости твердый инородный предмет хорошо ощутим пальцами в просвете кишечника. При его сдавливании, вызывает острую боль. Стоит помнить о том, что у хорьков рвота в 97-98 % является признаком обтурации.
2. Анализы крови – не специфичны. При длительном течении наблюдается повышения СОЭ, макрофагов, нейтрофилов, щелочной фосфатазы, ЛДГ, КФК.
3. При проведении ультразвуковой диагностики можно обнаружить утолщение стенки кишки, наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке (эффект маятника), расширение просвета кишки анэхогенным содержимым, местный воспалительный выпот в брюшную полость. В случае динамической непроходимости возвратно-поступательные движения будут отсутствовать. При инвагинации, онкологических заболеваниях, кистозных образованиях, перитоните ультразвуковая картина будет соответствовать данным патологиям.
4. Рентгенография брюшной полости. Инородные предметы при данном исследовании дифференцируются на “рентген контрастные” – контрастирующие и хорошо различимые на снимках (болты, иглы, резиновые изделия, пуговицы, косточки и т.п.) и “не рентген контрастные” – не видимые на снимках (паралон, пенопласт, нитки, тряпки и т.п.). В ряде случаев используют рентген с контрастирующим веществом – барием. Барий выпаивают животному в разведении с кефиром. Принцип этого метода заключается в проведении серии снимков и контроле движения подкрашенной жидкости по кишечнику. По стандарту контрольные снимки проводят через 40 минут – 2 часа – 8 часов – 14-18 часов после выпаивания контраста. У хорьков уровень метаболизма и обмена веществ превышает таковой у других видов домашних животных и пищевые массы продвигаются перистальтикой быстрее, этим животным достаточно сделать рентген с контрастом максимально через 4 – 5 часов после начала процедуры. Если контрастное вещество остается в желудке или сохраняется в начальных отделах кишечника, то данный факт является поводом для оперативного вмешательства и поиска места закупорки.
5. Гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия) – разновидность эндоскопического исследования пищевода, полости желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специального инструмента – гастроскопа, вводимого через ротовую полость и пищевод.
Гастроскопия – безопасная, высокоинформативная процедура. Гастроскопию у собак и кошек с диагностической целью применяют для детального изучения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. В рамках диагностических процедур проводится не только визуальная оценка, но и морфологическая, после взятия биопсии под визуальным контролем. Визуально-контролируемая биопсия слизистой оболочки особенно ценна при хронических и онкологических процессах. Лечебная гастроскопия предполагает извлечение инородных тел без разрезов полости пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Проведение гастроскопии предполагает использование кратковременной релаксации животного и требует предварительной подготовки.
6. Диагностическая лапаротомия. При некоторых обстоятельствах ни один из диагностический методов не позволяет установить точную причину плохого самочувствия животного и операция проведенная с диагностической целью спасает жизнь питомца. При проведение оперативного вмешательства вскрывается брюшная полость по белой линии хирургическим методом с целью визуализации и осмотра всех органов для постановки окончательного диагноза. Операция проводится под общим наркозом. Диагностическую лапаротомию не стоит путать с диагностической лапароскопией. Лапароскопия – современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие (обычно 0,5—1,5 см) отверстия, в то время как при традиционной хирургии требуются большие разрезы. Основной инструмент в лапароскопической хирургии — лапароскоп: телескопическая трубка, содержащая систему линз и обычно присоединённая к видеокамере. Современные лапароскопы оснащены цифровыми матрицами и обеспечивают изображение высокой четкости. К трубке также присоединён оптический кабель, освещённый «холодным» источником света (галогеновая или ксеноновая лампа). Брюшная полость обычно наполняется углекислым газом (наложение т. н. карбоксиперитонеума) для создания оперативного пространства. Фактически, живот надувается как воздушный шар, стенка брюшной полости поднимается над внутренними органами как купол.
Плюсы лапароскопии:
– меньше боли и меньшая травма органов и тканей;
– возможность многократного (в 16 раз) увеличения исследуемых объектов;
– быстрое восстановление животного после лапароскопии, небольшие разрезы заживают гораздо быстрее, чем традиционный разрез по «белой линии» до 15 сантиметров;
– меньшее инфицирование ран
К минусам лапароскопии относится тот факт, что технически данную диагностику можно провести только собакам средних и крупных пород и при обнаружении инородного предмета все равно требуется открытый способ доступа для проведения энтеротомии. Лапароскопия в случаи с заболеваниями, сопровождающимися острым животом используется только как метод постановки окончательного диагноза наряду с диагностической лапаротомией.
Симптомы
Симптомы кишечной непроходимости весьма разнообразны и во многом зависят от причины патологии (проглоченного инородного предмета или первопричины пережатия кишки внешними факторами). Поскольку наиболее чаще в практике приходится сталкиваться с обтурационной непроходимостью инородными предметами, то сначала рассмотрим пример классической симптоматики при заглатывании твердых инородных предметов.
Пример 1 – полная непроходимость твердым инородным предметом.
У животного на фоне общего благополучия неожиданно развивается многократная рвота. Первые рвотные позывы чаще всего ни с чем не связаны. Далее, как правило, тошнота появляется после приема пищи или воды, через некоторое время от 10 минут до 2-4х часов. Сначала рвотные массы содержат корм, примесь желчи, имеют прозрачный цвет без особого запаха. Спустя 6-10 часов после обтурации кишечника рвотные массы становятся коричневого или зеленого оттенка, водянистые со специфическим запахом. При этом питомец становится апатичным, может принимать вынужденную сгорбленную позу, у него отсутствует стул, может наблюдаться однократная диарея в первые часы. Живот при пальпации болезненный, при глубокой пальпации после обезболивания в кишечнике прощупывается плотный предмет, не проминающийся пальцами и при сдавливании доставляющий боль. При не оказании помощи в первые сутки у животного быстро развивается обезвоживание, слабость, снижается температура тела до 35 – 36 градусов состояние становится тяжелым. У хорьков ухудшение общего состояния с развитием гипотермии и дегидратации может развиваться очень быстро вплоть до нескольких часов после проглатывания предмета.
Пример 2 – полная непроходимость мягким инородным предметом.
Симптомы заболевания схожи, но динамика в течение времени медленная и менее выраженный болевой синдром. Мягкие предметы не вызывают быстрой ответной реакции ткани и латентный (скрытый) период может длиться до нескольких суток. Первыми симптомами является так же рвота, но только после приема пищи, не всегда серьезно воспринимаемая владельцами. Угнетенное состояние отмечается в ответ на развитие воспаления стенки кишечника, депонирования жидкости в просвет через воспаленный участок и нарастания дегидратации. Некоторые тряпичные изделия могут пропускать жидкое содержимое кишечника, тем самым еще более “смазывая” классическую клиническую картину. На практике наблюдался случай, когда собака (той-терьер) несколько месяцев страдала периодической рвотой не ясной этиологии и поставить окончательный диагноз удалось только после экстренного оперативного вмешательства с диагностической целью. Причиной рвоты оказался ком (безоар) женский волос, расположенный в желудке и частично двенадцатиперстной кишке. Поводом к операции послужило резкое ухудшение состояния из-за перфорации стенки желудка хронической травматизацией с последующим перитонитом. Такие случаи, при которых через мягкий инородный предмет пропитывается жидкая часть кишечного содержимого так же можно отнести к частичной непроходимости.
Выше описанное в малой степени относится к хорькам. Этот вид животных характеризуется меньшим болевым порогом и быстрым метаболизмом, в том числе и быстрым воспалительным ответом на любые раздражители извне. Даже при непроходимости мягкими инородными предметами у хорька в 99% случаев будет наблюдаться классический симптомокомплекс как и при закупорке твердым предметом.
Пример 3 – частичная кишечная непроходимость.
Характеризуется тем, что пищевой ком минует инородный предмет, но сам инородный предмет продолжает оставаться в кишке, вызывая воспаление всех слоев приводящей и отводящей части кишки. Частичную непроходимость вызывают плоские полукруглые предметы, половинки скорлупы от фисташек, предметы, имеющие не ровные контуры, тряпичные или плетенные изделия. Во многих случаях основными симптомами будут являться острая боль в животе и отказ от приема пищи. Заболевание может приобретать хроническую форму и длиться до нескольких недель. Диагностика затруднительна, особенно если предмет не рентген контрастен. Симптомы схожи с картиной других болезней и требуют тщательной дифференциальной диагностики. В терминальных стадиях развивается желудочно-кишечное кровотечение, внешне проявляющееся калом черного цвета, прободение кишки с перитонитом.
Перитони́т (лат. peritoneum брюшина + лат. -itis суффикс, указывающий на воспаление) — воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжёлым общим состоянием организма. Как правило, перитонит угрожает жизни пациента и требует неотложной медицинской помощи. Прогноз в случае несвоевременного или неадекватного лечения перитонита очень неблагоприятен.
Этиологией перитонита обычно служит бактериальный возбудитель, например кишечная палочка и патогенные кокки. Условно-патогенная флора участвует в образовании гноя в брюшной полости, иногда встречаются случаи возникновения перитонита, благодаря нескольким бактериальным возбудителям одновременно. Во время перитонита происходит общая интоксикация организма.
Перфорация кишечника и развитие перитонита у человека вызывает сильнейшую не снимаемую препаратами боль в животе. В отличие от людей, состояние животных после перфорации практически не меняется. Животное может проходить до 2х суток с перитонитом и состояние становится крайне тяжелым только с возникновением общего сепсиса организма.
Пример 4 – кишечная непроходимость, вызванная нитками и ленточными изделиями.
Этот тип непроходимости сложен с технической стороны проведения операции и дальнейшего излечения животного. Любовь к поеданию ниток и ленточек присуща кошкам, но эти изделия так же заглатываются хорьками и мелкими породами собак. Часто нитки цепляются петлей под языком, этот факт ускоряет постановку диагноза, но нить может сильно врезаться в слизистую и травмировала ткани языка. Находясь в желудке и кишечнике, ленточные предметы перистальтикой проталкиваются до дистальных отделов кишечника, иногда владельцы животных наблюдают как после дефекации за кошкой тянется длинная нитка из анального отверстия. В дальнейшем перистальтика способствует тому, что петли кишечника собираются на нитке в виде гормошки, при этом нить глубоко врезается в слизистый и подслизистый слой. Не редки случаи, когда нить прорезала кишку в нескольких местах.
Клинически инородный предмет данного типа выражается болью в животе и отказом от приема пищи, как и при частичной не проходимости. Владельцам стоит всегда помнить, что при обнаружении нитки под языком питомца или торчащей из анального отверстия ни в коем случае не стоит за нее тянуть и стараться самостоятельно извлечь.
В ближайшее время планируется более подробное описание клинических случаев и рассмотрение иных частных примеров (локализации инородок в желудке, попадание иголок и других острых предметов в ЖКТ, онкологические болезни стенки кишечника и желудка, копростаз). Дополнение статьи видео и фото материалами, описание методов хирургического и терапевтического лечения, осложнений во время проведения операции, требующие резекции кишки и в послеоперационном периоде. Следите за обновлениями. Надеюсь, моя работа позволит вам лучше ориентироваться в болезнях и при необходимости принимать правильные и главное своевременные решения. С Уважением, Мамаев Андрей Владимирович.