Овариореминантный синдром и другие осложнения неправильной кастрации.

Автор – ветеринарный врач Мамаев А.А., клиника «Айвет»

Сегодня я хочу вам рассказать о таком заболевании, которое среди врачей называется “Овариореминантный синдром” или “реминант яичников” – наличие функциональной ткани яичника после проведенной овариогистерэктомии. Такой синдром характерен для всех видов мелких домашних животных. Далее речь пойдет только о хорьках, но информация так же актуальна и владельцам собак и кошек.
Поскольку овариореминантный синдром развивается после не корректно проведенной операции, в этой статье я так же хотел бы осветить и другие осложнения овариогистерэктомии на клинических примерах.
Прежде чем переходить к обсуждению болезни, давайте разберемся в анатомии.

Внутренние половые органы самок представлены парными яичниками и маткой. Матка в своем строении имеет шейку, тело, место бифуркации и парные рога. Органокомлекс удерживается в брюшной полости за счет парных яичниковых связок и широчайших связок матки, которые обеспечивают кровоснабжение и иннервацию.

Яичник – половая железа, выполняющая экзокринную и эндокринную функции. Первая сводится к образованию яйцеклеток, или оогенезу, вторая – к циклической секреции женских половых гормонов – эстрогена и прогестерона.

В яичнике различают корковое и мозговое вещество. Сверху яичник покрыт однослойным кубическим (поверхностным) эпителием, являющимся продолжением брюшины. Под поверхностным эпителием лежит белочная оболочка, построенная из плотной соединительной ткани. Как правило, корковое вещество расположено снаружи, мозговое – в центре органа

Основой коркового и мозгового вещества является соединительнотканная строма. Мозговое вещество имеет обильную васкуляризацию, а его кровеносные сосуды характеризуются извилистым ходом. В соединительной ткани стромы находятся интерстициальные клетки – интерстициоциты. Они лежат обычно группами и по строению сходны с эпителиальными клетками. Эти клетки относят к железистым. Их функцию связывают с синтезом эстрогена. В строме коркового вещества яичника лежат развивающиеся фолликулы, атретические фолликулы, а также желтое тело.

В своем развитии фолликул проходит следующие стадии: примордиальный, первичный, вторичный и, наконец, зрелый фолликул – граафов пузырек. В состав примордиального фолликула входит овоцит 1го порядка, окруженный одним слоем плоских фолликулярных клеток на базальной мембране. По мере созревания фолликула плоские клетки становятся кубическими, такой фолликул называется однослойным первичным. При этом вокруг овоцита формируется прозрачная зона. В результате деления фолликулярных клеток количество их слоев возрастает. По мере дальнейшего роста фолликула в межклеточных пространствах фолликулярных клеток накапливается фолликулярная жидкость. С этого момента начинает формироваться вторичный фолликул. По мере созревания он достигает состояния граафова пузырька – крупной структуры, стенки которой представлены фолликулярными клетками, а в центре расположена большая полость, содержащая жидкость. Под воздействием лютеинизирующего гормона граафов пузырек разрывается, благодаря чему овоцит и окружающие его фолликулярные клетки выходят из яичника.

Приведенное описание является сжатой версией существующей гисто-анатомии яичников, она очень объемна и сложна. Информация выше необходима для понимания процессов, которые происходят в яичниках и которые служат в дальнейшем основой патофизиологии реминантного синдрома. В яичниках созревают фолликулы. Полностью сформировавшиеся фолликулы представляют из себя пузырьки, наполненные жидкостью, в них находится овоцит. Кисты, которые образуются у хорьков при сохранении функциональной ткани яичника являют теми самыми граафовыми пузырьками. Именно их мы и видим при диагностике на ультразвуковом аппарате. Полная патофизиология развития кист не ясна, поскольку многие процессы остаются до сих пор не понятны как у животных, так и у людей. Более того, патофизиология у хорьков, кошек и собак отличается. Схожими остаются только внешние клинические проявления.

Клинические симптомы могут появится через месяц, два месяца, пол года и более после проведенной овариогистерэктомии. У хорьков время проявления симптомов сильно зависит от условий содержания, т.е. от факторов внешней среды. Признаками заболевания является вновь появившееся гонное состояние животного: увеличение петли, усиление запаха, пожелтение шерсти. Основной симптом – увеличение внешних половых органов, которое замечает владелец. Симптомы могут иметь циклический характер, т.е. раз в 3 – 6 месяцев появляться и исчезать.
Из методов диагностики большое внимание уделяется сбору необходимой информации – анамнезу. В анамнезе хорек всегда молодой, до 3х лет (появление признаков гона у хорьков старшего возраста является поводом заподозрить гиперплазию надпочечников), животному недавно была проведена операция по удалению матки и яичников.
При ультразвуковой диагностике в области правой или левой культи яичника визуализируются анэхогенные кистозные образования разного диаметра. Самая большая киста яичника, удаленная у хорька в нашей клинике составляла в диаметре 4 см.
Общие анализы крови остаются без изменений. При исследовании крови на гормоны уровень эстрогенов и прогестеронов повышен.
Ниже на фотографиях вы можете увидеть кисты, образованные на связке яичника.

Давайте разберемся почему заболевание имеет именно такую картину и почему точная лабораторная диагностика выявляет повышение эстрогена и прогестерона.
Яичники являются органами внутренней гормональной секреции. Основные (но не единственные) гормоны, вырабатывающиеся в ткани органа – эстрогены и прогестероны.
Эстрогены. Эти гормоны обладают широким спектром влияния на организм. Общим для них является свойство вызывать течку – эструс.
Эстрогены образуются в яичниках – в интерстициальных клетках и внутренней оболочке фолликулов. Из места своего образования эстрогены поступают в кровь.
В ней они расщепляются, поступают в органы и ткани, подвергаются влиянию различных ферментов. Часть эстрогенов соединяется с белками, часть связывается в печени с глюкуроновой и серной кислотой. Образовавшиеся глюкурониды и сульфаты становятся водорастворимыми и поступают в желчь, а с ней – в кишечник. Часть из них выделяется с калом, часть – с мочой.
Эстрогены способствуют развитию половых органов у женских особей и вторичных половых признаков, оказывая биологическое влияние на влагалище, матку, яичники, наружные гениталии (возникает набухание), молочные железы, гипофиз, центральную нервную систему, поджелудочную железу.
Прогестерон – важный гормон, обладающий гестагенным действием. Он образуется в желтом теле, плаценте, коре надпочечников и семенниках.
В крови прогестерон циркулирует в связи с белками. В печени он превращается в прегнандиол и, соединившись с глюкуроновой кислотой, выделяется из организма с мочой.
Прогестерон прекращает действие эстрогенов на слизистую оболочку матки в половом цикле: прекращается ее пролиферация, и наступает фаза секреции. Прогестерон – важный фактор нормального развития беременности.
Прогестерон снижает интенсивность и может предотвращать маточные кровотечения, вызываемые увеличенным количеством эстрогенов.

Из методов лечения существует два способа – хирургическое удаление оставленной ткани яичника и установка гормонального импланта Супрелорина.
Ознакомится с проведением операции вы можете в альбоме нашей группы: “http://vk.com/album-51357044_177611375”
Установка Супрелорина актуальна только при появлении первых признаков. При наличии кистозных образований в ряде случаев Супрелорин оказывает стимулирующее действие на секрецию кистозной жидкости, в связи с чем кисты могут увеличиваться. Так же при использовании этого метода введение препарата требуется повторять раз в 1 – 2 года в зависимости от уровня гормонов в организме хорька.

Давайте рассмотрим один из клинических случаев. Анамнез заболевания уже известен. Молодой хорек женского пола, которому была проведена хирургическая кастрация с не полным удалением ткани яичника. Особенность этого случая связана с тем, что помощь животному была оказана не своевременно. Это было обусловлено низким уровнем специализации врачей, которые наблюдали хорька и не доступностью современных диагностических способов исследования. В этой связи адекватное лечение питомцу не проводилось и заболевание прогрессировало на протяжении двух лет. Это привело к появлению спаечной болезни и срастанию петель кишечника с кистами правого яичника. На фотографиях видно объемные кисты правого яичника и их срастание с серозной оболочкой кишечника.

Были затронуты две петли кишечника. При отделении спаек несомненно травмируется стенка кишки, а именно разрывается серозный (внешний) слой. На первых двух фотографиях видно кровоизлияния на участках кишки с выпячиванием слизисто-мышечного слоя наружу. Данная интраоперационная ситуация потребовала дополнительного времени пребывания хорька в наркозе и наложение швов на серозную оболочку двух петель кишечника. На двух последующих фотографиях видны наложенные узловые швы. На данный момент хорек полностью выздоровел и чувствует себя замечательно.

В продолжение статьи я бы хотел вам рассказать еще об одном отсроченном осложнении овариогистерэктомии. Как и при овариореминантном синдроме это осложнение происходит при не корректно проведенном оперативном вмешательстве. Для понимания развития патологии нам нужно иметь представление об анатомии матки, а именно ее гистологических особенностей внутренней выстилки в зависимости от фаз эстрального цикла.
Как уже было описано, матка состоит из шейки, тела и двух V-образно расположенных рогов. Внутренняя поверхность полости матки выстлана эпителиальными клетками.
Эпителиальный слой рогов и тела матки имеет название эндометрия. Эндометрий – слизистая оболочка матки, образована однослойным эпителием, в котором находятся мерцательные и железистые клетки. Эндометрий матки состоит из двух слоев: базального и функционального. Циклические изменения происходят главным образом в функциональном слое, отторгающемся в период эстральных выделений.
Базальный слой слизистой оболочки непосредственно контактирует с миометрием, сохраняется и является источником регенерации эндометрия в новом цикле. Строма его плотная, состоит из плотно прилегающих друг к другу соединительнотканных клеток. Железы, как правило, узкие, количество их различно. Дно каждой железы расположено у основания базального слоя. Отсюда железы проходят, разветвляясь, в функциональный слой. Базальный слой снабжается большим количеством ветвящихся сосудов, проникающих в него из миометрия, откуда выходят также нервы, которые сопровождают артерии базального слоя.
Реакция элементов базального слоя на действие гормонов выражена слабо и непостоянна. Из ткани базального слоя происходит регенерация функционального слоя после различных нарушений его целости.
Функциональный слой эндометрия – это ткань с особой биологически обусловленной чувствительностью к половым гормонам, под воздействием которых изменяются его структура и функция. Высота функционального слоя эндометрия колеблется в зависимости от фазы цикла.
Каждая железа функционального слоя эндометрия является непосредственным продолжением железистой трубки, заложенной в базальном слое. Эпителий желез однорядный цилиндрический, высота его меняется в зависимости от функционального состояния эндометрия. Под воздействием гормонов изменяются также форма клеток, расположение в них ядер, очертания апикального края и пр.

В зависимости от фазы полового цикла обнаружены изменения в стенки матки:
Проэструс – под воздействием фолликулостимулирующего гормона начинается развитие фолликулов в яичнике. Происходит выработка эстрогенов. В матке происходит увеличение сосудов, эндометрий утолщается, железы эндометрия увеличиваются.
Эструс — по мере развития фолликулов концентрация эстрогенов увеличивается. В этот период сосуды матки достигают максимальных размеров. Отек эндометрия уменьшается. Железы становятся более многочисленными и извилистыми. Сосуды миометрия и периметрия также увеличиваются.
Если оплодотворение не произошло, то начинается следующий цикл.
Интерэструс – происходит атрофия фолликулов, концентрация эстрогенов падает. Матка находится в относительном покое, активность маточных желез снижается, сосуды также уменьшаются в размерах, что связано с подготовкой к очередному циклу развития фолликулов.
Анэструс — происходит сокращение светового дня, выброс гонадотропинов гипоталамусом прекращается, следовательно, и рост фолликулов тоже. В этот период матка находится в покое, наблюдается длительное отсутствие признаков репродуктивного поведения. Отмечается уменьшение сосудов в эндометрии, миометрии и периметрии. Железы уменьшаются в размерах, извилистость снижается.
Таким образом, мы выяснили, что слизистая оболочка матки – эндометрий изменяется в зависимости от полового цикла и уровня гормонов в крови. Эндометрий является железистой структурой, клетки которой обеспечивают благоприятные условия для развития плодов.

Во время проведения кастрации (удаление матки и яичников) оперирующий хирург должен удалить полностью ткань яичников и матку до того уровня, где заканчивается продуктивный железистый эпителий, т.е. до влагалищной части шейки матки.
Шейка матки состоит из двух частей – влагалищной и цервикальной.
Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием (эктоцервикс), цервикальная часть, прилегающая к телу матки, выстлана призматическим эпителием (эндоцервикс). Эндоцервикс имеет в своем строение железистые структуры, которые вырабатывают слизь. В зависимости от фазы цикла слизь становится густой и закрывает просвет матки или разжижается во время течки. Эктоцервис представлен эпителиальными клетками в несколько слоев, самый поверхностный из которых имеет свойство слущивания.
Исходя из этого, можно сделать вывод, что сохранение железистой ткани при проведении кастрации не рекомендуется, поскольку под действием экстрогенов может возобновляться ее функционирование.

К чему же может привести такое состояние?
В случае полного удаления яичников, но не полного удаления матки со временем могут развиваться воспалительные процессы культи матки. Как правило, угрозы для жизни это не представляет и часто остается не замеченным владельцами. Наблюдались редкие случаи кистозного или доброкачественного перерождения культи матки при сохранении функционального эндометрия. Прогнозы благоприятные, но лечение требует повторного оперативного вмешательства.
В том случае, если оставлена и функциональная ткань матки и функциональная часть яичника, то полный половой цикл в организме животного сохраняется. Соответственно, как описано выше, в период эструса происходит пролиферация клеток эндометрия со всеми вытекающими последствиями из-за отсутсвия большей части органа. Со временем это приводит к пиометриту (нагноению) и состоянию, схожему с пиометрой, с той разницей, что пиометрой называют гнойное воспаление всего органокомплекса (тело матки + рога матки), а в данном случае нагноение происходит только в оставленной культе. Чтобы лучше понимать, ниже вы можете увидеть фотографию, сделанную во время операции (верхний пузырь на фото – мочевой пузырь, под ним оставленная матка, раздутая гноем). Еще раз хочу обратить внимание, что нагноение культи матки в большинстве случаев ассоциировано с реминантным синдромом.

Обычно такая патология не имеет явных клинических симптомов, но может наблюдаться:
– частое мочеиспускание, не держание
– увеличение объемов живота
– слабость задних конечностей
– апатия, отказ от приема пищи
– затруднения при дефекации
– хронический вагинит, гнойные истечения из половых органов
Методы исследования и постановки диагноза: пальпация живота, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, диагностическая лапаротомия.
Помощь питомцу возможно оказать только хирургически. Операция осложняется образованием спаек с окружающими тканями: мочевой пузырь, петли кишечника, большой сальник, жировые отложения задней поверхности брюшной полости.
Любите своих питомцев и уделяйте им максимальное количество свободного времени, ведь в ответ на наше внимание и заботу они нам дарят радость и хорошее настроение! С Уважением, Мамаев Андрей Владимирович.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *